Bội chi Quỹ BHYT càng gia tăng

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT VN - cho biết: Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông khám chữa bệnh (KCB) tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi Quỹ BHYT. Tình trạng bội chi Quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).

Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở KCB cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng. Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt khám. Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến KCB bằng hình thức khuyến mãi, tặng quà, tiền...

Qua thống kê chi phí KCB, phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng Quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang… Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này chưa có cơ sở. Trên thực tế, các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB.

Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt tại các bệnh viện tư nhân nên đã phải áp dụng một số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI. Nguyên do, dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các bệnh viện tư nhân.

Ví dụ: Ở BV Đa khoa tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%. Trong khi đó các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều so với bệnh viện đa khoa tỉnh như: Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%; Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%..., đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Cần kiểm soát chặt chẽ hơn nữa

Vừa qua BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An đã thống nhất đưa ra các giải pháp nhằm mục đích quản lý chi Quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp. Đồng thời, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì: Thứ nhất, đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho Quỹ BHYT; thứ hai, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được Quỹ BHYT thanh toán…

Để hạn chế bội chi BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố tập trung kiểm soát chi phí; triệu tập họp với BHXH các tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi và gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường để đưa ra các giải pháp can thiệp; chủ động tổ chức nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra tại các địa phương.

BHXH các tỉnh, thành phố đã tập trung đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT. Rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường. Quản lý dữ liệu chặt chẽ, kịp thời theo dõi biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở y tế, nhất là bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vắng mặt không lý do. BHXH các tỉnh, TP phối hợp với sở y tế tổ chức tốt việc đấu thầu, đảm bảo đủ thuốc, vật tư y tế điều trị hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu để tới đây sẽ áp dụng giám định điện tử. Những cơ sở chưa liên thông dữ liệu KCB BHYT, cơ quan BHXH sẽ không ký hợp đồng BHYT hoặc ngừng thanh toán BHYT.

Ông Lê Văn Phúc khẳng định: “Trên đây là một số giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan BHXH nào không đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT. Nếu người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXH huyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam, chúng tôi cam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định. Quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo. Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT thì quỹ cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ Quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả”.